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Commento protocollo monitoraggio gravidanza

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Scritto da Massimo Gerolin

Monitoraggio della gravidanza fisiologica

Tralasciando la premessa, in cui si afferma che anche i mmg ed i pls sarebbero stati coinvolti non solo nella stesura ma anche nella definizione del profilo assistenziale per il monitoraggio della gravidanza fisiologica, cosa non riscontrabile, formulato dall’ azienda a.s.l. 09 treviso gia’ nel 3.2011 e disponibile solo a 09.2011 come prima letturada parte nostra, il documento in oggetto, ad una prima valutazione, sembrerebbe un documento utile che fa chiarezza su alcune problematiche della gestione della gravidanza fisiologica e non, sulla prevenzione di rischi, sia per la madre che per il feto, in una futura gravidanza.

Insomma un vademecum da avere sempre con se’, compresi i mmg, a fianco sulla scrivania. perche’, probabilmente, lo scopo iniziale di questo documento e’ stato quello di dare, in modo uniforme, a tutti gli operatori sanitari coinvolgibili, un preciso schema comportamentale fatto dell’ applicazione di norme (vedi dm 10.09.98 r. bindi) e di buon senso.

Ma la realta’ di tutti i giorni e’ leggermente diversa, e le “complicazioni applicative” gia’ precedentemente ben note, e su cui il nuovo profilo non va a dare soluzioni, non vengono quindi di fatto modificate.

Il commento al documento, a nostro avviso, si articola in due parti: poco da aggiungere, se non piccoli frammenti, per la cosiddetta parte “scientifica” del documento.  ovvero:

1. utilita’ di eseguire dopo inizio gravidanza l’ assetto emoglobinico, se non eseguito in fase preconcezionale?
2. utilita’ di eseguire tsh o tsh ed ft4 (a tutte le gravide? o solo a quelle con problemi noti di tiroide?)
3. assunzione di ac. folico: dovrebbe iniziare prima dell’ accertamento positivo di inizio gravidanza, cioe’ dovrebbe essere in atto al momento del concepimento, quindi va pianificato prima, anche dal mmg (prevenzione spina bifida)
4. utilita’ di ripetere l’ esecuzione di emogruppo a donne che hanno gia’ eseguito l’ esame di recente (recente parto, donazione, per altri motivi)?
5. problema diabete gestazionale: facciamo fare a tutte la curva (75 gr, tre prelievi 0’-60’-120’) o la riserviamo ad alcune situazioni ben precise

Molto da aggiungere sui problemi burocratici, mai risolti e da tempo anche aumentati.

1. sierologia per lue: cosa scriviamo, vdrl o tpha, visto che come screening, su indicazione del laboratorio, al cup viene accettato solo uno
2. ecografia dalla settimana 401 alla 413, cioe’ prima ecografia ostetrica: difficolta’ con i tempi di prenotazione (spesso la gravida va dal medico tardivamente, gia’ avanti con la gravidanza) soluzione?
3. quali esami e’ consigliabile, indipendentemente dal mmg o dal ginecologo o dal costo, fare al “di la” del d.m. 10.09.98 come primo controllo? soluzione: ab anti cmv, ferritina, altro? bisognerebbe fare una moratoria, specie fra gli specialisti ginecologi che chiedono di tutto e di piu’ a volte in modo indiscriminato
4. esami ripetuti perche’ negativi: rubeo test, toxo test, test di coombs ind.. che senso ha scrivere controllo: si sa che e’ un controllo ed il medico lo prescrive esente perche’ era esattamente negativo la volta precedente, e se ne assume anche la responsabilita’ amministrativa. tra l'altro, scrivendo come motivazione controllo, o lo si scrive direttamente col programma, ed allora finisce in una ricetta separata, con spreco di ricette, o si corregge a mano, che puo’ portare a dimenticanze. soluzione: si esenta, se negativo, tanto il medico e’ responsabile, e non si scrive controllo, ma semplicemente la settimana gestazione, come per gli altri esami
5. urinocoltura (settimana 414-418, 419-423, 424-427, 428-432, 433-437, 438-440): spiegare, anche agli specialisti, che l’ esame e’ esente solo se all’ esame preliminare delle urine (esente) risulta esserci batteriuria, per cui non occorrerebbe  specificare dopo, sulla ricetta, che c’ era batteriuria per giustificare l’ esenzione ticket
6. ferritina (428-432 sett.): esente solo se volume globulare medio all’ emocromo (esente) risulta ridotto. anche   qui sembra pleonastico dichiarare come motivazione che vcm e’ ridotto
7. ecografia morfologica (19-21 sett.) ed ecografia biometrica (30-32 sett.): evitare di chiedere al medico di scrivere ecografia morfologica e biometrica, si tratta comunque di ecografia ostetrica, preferibilmente unica dizione. problema amministrativo che si riflette in maniera tediosa sui medici prescrittori, specie mmg: necessita’ di fare le ricette per le due ecografie molto tempo prima della effettiva esecuzione dell’ esame, per la difficolta’ ad avere in tempo utile gli appuntamenti. le varie cartelle cliniche informatiche in uso ai mmg danno in automatico gli accertamenti esenti per l’ epoca di gestazione attuale della gravida, e per ottenere di prescrivere l’ ecografia esente in altra epoca si deve forzare il programma (cosa che secondo alcuni sarebbe scorretta perche’ poi i flussi informatici generati segnalerebbero una prescrizione impropria per eta’ gestazionale). oppure si stampa la ricetta, sempre forzando il programma per imporre l’ esenzione, salvo poi correggere a penna con controfirma: non ci pare il caso di continuare con queste modalita’, visto che si potrebbe risolvere il problema mettendo il codice generico di esenzione ticket 490 (tra l'altro previsto dal d.g.r. 1361/2004) salvo indicare come motivazione “da eseguirsi in gravidanza alla tot settimana, attualmente alla tot settimana”. l’ amministrativa fissa la data in base all’ epoca prevista.
8. questa stessa modalita’ potrebbe essere utilizzata quando si prescrivono molto anticipamente gli esami ematochimici per settimane successive
9. esenzione 450 (gravidanza a rischio): e’ opportuno che, in caso di gravidanza a rischio per il feto o la madre, lo specialista stesso provveda a redigere di propria mano le ricette per gli accertamenti che ritiene piu’ opportuni, salvo casi particolari (ad esempio specialista non provvisto del ricettario regionale: in questi casi sara’ cura del mmg il trascrivere gli accertamenti chiesti, allegando fotocopia della richiesta specialistica)