Il sistema sanitario è un sistema complesso in cui interagiscono diversi fattori, difformi e dinamici. La pluralità delle prestazioni sanitarie, le competenze specialistiche, i ruoli professionali tecnico-sanitari ed economico-amministrativi, nonché l’eterogeneità dei processi e dei risultati da conseguire sono elementi che devono integrarsi e coordinarsi per rispondere ai bisogni assistenziali del paziente assicurando la miglior cura possibile. L’adattabilità dei comportamenti, la dinamicità e la complessità delle relazioni interpersonali in sanità, rappresentano un fattore critico. Spesso la possibilità che si verifichi un evento avverso dipende dalla presenza, nel sistema, di insufficienze latenti, ovvero di insufficienze o errori di progettazione, organizzazione e controllo, che restano silenti nel sistema, finchè un fattore scatenante non li rendi manifesti in tutta la loro potenzialità, generando danni più o meno gravi.
Se si vuole raggiungere un efficace controllo del R.C. è quindi necessario individuare e perseguire gli errori latenti.
La continuità delle cure rappresenta un obiettivo generale dell’assistenza alla persona ed è un modo efficace per prevenire e ridurre il rischio clinico. Ai fini della identificazione delle misure di prevenzione da attuare, grande importanza riveste non solo l’analisi degli eventi avversi ma anche quella dei quasi eventi o near miss. Mentre l’errore attivo è per lo più ben identificabile e riconducibile ad una azione sbagliata commessa da un operatore, gli errori latenti sono invece , per lo più, insufficienze organizzative-gestionali (Tab 1) del sistema, che creano le condizioni favorevoli al verificarsi dell’errore attivo.
Me.I.A.Di sono una proposta della Medicina Generale per fronteggiare e correggere gli errori latenti.
| fattori strutturali-tecnologici | sicurezza e logistica degli ambienti, apparecchiature, strumenti , infrastrutture, reti, ecc |
| fattori organizzativo gestionali e condizioni di lavoro | ruoli, responsabilità, distribuzione del lavoro, politica di gestione delle risorse umane, stili di leadership |
| fattori umani (individuali e del team) | personali ( caratteristiche individuali e competenza professionale; dinamiche interpersonali e di gruppo |
| caratteristiche dell’ utenza | aspetti socio-culturali ed epidemiologici, reti sociali |
| fattori esterni | normative ed obblighi di legge, vincoli finanziari, contesto socio-economico-culturale, assicurazioni |
Il Piano Attuativo Locale (PAL) 2010-2011 dell’ULSS 9 (b) di Treviso ha rivolto la sua attenzione nel sviluppare azioni finalizzate a migliorare la tutela della sicurezza dell’ assistito, definite Pratiche Obbligatorie per l’Ente (POE). Gli ambiti prioritari di intervento delle POE spaziano nelle aree della cultura sulla sicurezza, della comunicazione, dell’uso dei farmaci, del controllo delle infezioni e dell’ambiente di lavoro. Il PAL ha recepito il PAL Cure Primarie 2009-2011(PALCP). In tale contesto, nell’intento di perseguire gli obiettivi strategici, l’Azienda ULSS 9 ha inteso attivare, in via sperimentale, un percorso di collaborazione con un Medico di Assistenza Primaria per Distretto (MeIADi: Medico Impegnato in Attività Distrettuali), per un massimo di 15 ore settimanali (finalità ed azioni tab 3 e 4).
finalità dell'incarico:
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azioni da svolgere:
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I sei Medici di Cure Primarie selezionati, dopo aver studiato i documenti ufficiali e valutate le iniziative in corso hanno a loro volta elaborato un programma generale di attività per l’anno 2011-2012 relativamente a tre macroaree (o ambiti) di azione:
| la rete assistenziale |
| la comunicazione |
| l'attività organizzata di Medicina Generale |
Per ognuna di queste aree, tenendo conto delle criticità esistenti, i MeIADi hanno evidenziato gli obiettivi strategici da perseguire, gli strumenti da utilizzare e gli indicatori di processo a cui tendere
| Analisi contesto | Obiettivi | Strumenti | Indicatori |
| Il sistema di connessioni “in rete nell’Azienda ULSS 9 di Treviso ha contribuito ad elevare gli standard di qualità migliorando l’assistenza socio sanitaria in favore dei cittadini. In questa organizzazione a rete vi sono elementi di intralcio e di difficoltà ai fini di una fattiva integrazione tra Territorio ed Ospedale |
Migliorare la qualità della rete e dei processi di continuità assistenziale e di cura |
Progetto continuità dell’assistenza:
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Tasso delle dimissioni protette e di presa in carico multiprofessionale del paziente Complesso Fragile e/o Terminale Partecipazione del MMG all’ UVM distrettuale del Paziente Fragile, complesso e terminale |
| Si deve e si può fare ancora molto per migliorare la comunicazione intesa sia nella sua dimensione interpersonale sia nella dimensione organizzativa | Facilitare i processi comunicativi e di relazione tra i MMG Migliorare il sistema organizzato di comunicazione aziendale |
il progetto comunicazione | Partecipazione dei MMG agli incontri distrettuali-aziendali Tasso di trasmissione di documenti informatizzati Strutturazione della pagina dedicata nel portale aziendale |
| Alcune modalità organizzative della Medicina Generale hanno trovato definizione negli Accordi tra azienda e MG come, per esempio, la nascita e lo sviluppo dei Gruppi AUDIT. Tale modello deve essere in crescente stretto rapporto con il Distretto Sosio-Sanitario | Implementare i percorsi di Governance Clinica Coinvolgere i MMG nella programmazione distrettuale Migliorare i processi di Audit Clinico e di Rischio Clinico |
Audit Clinico in e sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari Generale | Attualizzazione dei percorsi aziendali di diagnosi e cura Attivazione degli uffici di Coordinamento delle Attività distrettuali (UCAD) Aggiornamento e verifica dei processi di Audit |
Per il gruppo dei Medici impegnati in attività distrettuali, l’AUDIT Clinico e la qualità della Comunicazione sono stati scelti come importanti strumenti per affrontare le insufficienze latenti, gli errori latenti e i quasi eventi o near miss.
Attraverso l’AUDIT, metodologia di analisi strutturata e sistematica, il MMG, infatti, tende a migliorare la qualità del proprio lavoro attraverso il confronto sistematico dell’assistenza prestata con criteri espliciti, per identificare scostamenti rispetto a standard conosciuti o di best practice, in base ai quali si determinano opportunità di cambiamento e monitoraggio delle misure correttive introdotte. Nello specifico ambito della sicurezza dei pazienti, l’Audit consente di identificare errori e, contestualmente, di proporre rimedi (tab.5).
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identificare i rischi correlati all’attività clinica e all’organizzazione identificare errori e quasi eventi identificare le cause, i fattori contribuenti e concomitanti di eventi avversi identificare gli ambiti di miglioramento |
La Comunicazione ha un ruolo significativo in tutti gli ambiti della promozione della sicurezza per i pazienti. Infatti costituisce un processo che determina efficacia, efficienza e produttività della organizzazione, contribuendo, se non appropriata, completa o trasmessa nei tempi e nei modi più opportuni, all’insorgenza dei fattori di rischio. L’ errore può divenire una straordinaria occasione di apprendimento se viene comunicato e condiviso all’interno dei gruppi di lavoro. Una delle funzioni dei Me.I.A.Di è anche quella di fornire un adeguato supporto e analisi alla ricerca degli errori latenti, capire le origini cognitive e le condizioni di contesto che li hanno favoriti. La comunicazione degli eventi avversi è molto spesso orale. Strumento indispensabile per una efficace comunicazione è il piano della comunicazione che è stato elaborato all’interno dello stesso gruppo MeI.A.Di per la gestione dei rapporti con le altre unità operative dell’ Azienda ULSS 9. Oltre all’utilizzo dell’ intranet aziendale, il piano della comunicazione si avvale di un blog creato ad hoc (EDOCTUS.it) e serve come area di discussione e confronto tra gli stessi Me.I.A.Di. (Tab 6)
Tab.6
RISULTATI
La collaborazione iniziata con il Mese di Maggio 2011 ha già consentito di delineare alcuni risultati che sono stati riportati in Tab. 7 e il monitoraggio positivo di alcuni indicatori, Tab. 8
| superamento di vecchi steccati culturali tra professionisti ottimizzazione dei processi di trasferimento di cura valorizzazione dell’approccio generalista all’assistenza miglioramento professionale dei MMG |
| diminuzione accessi e dimissioni improprie attivazione dei processi di AUDIT professionale applicazione dei percorsi aziendali diagnostico-assistenziali |
CONCLUSIONI
In base alla nostra esperienza ancora “ in fieri” , il MMG si qualifica sempre più come “Mediatore Culturale” a tutto tondo: tra il paziente e la malattia, tra la cultura generalista e quella specialistica, tra il territorio e l’ Ospedale. Nell’analizzare la propria attività, il MMG, grazie all’intervento dei Me.I.A.Di, migliora le proprie performances, accresce la propria professionalità e limita il rischio connesso alla pratica clinica.
Bibliografia essenziale
a) Sicurezza dei pazienti e gestione del Rischio Clinico Biblioteca la Professione, 2008
b) Piano Attuativo Locale (PAL) e PAL-Cure Primarie (PAL-CP) 2009- 2011 ULSS 9 Treviso
c) Me.I.A.Di : Documento Generale delle attività 2011-2012
ULSS 9 Treviso:
i distretti
